상해보험에 있어서 한시장해의 인정여부

상해보험에 있어서 한시장해의 인정여부
(보험감독원 손보분쟁조정국)

Ⅰ. 사건의 개요
1995. 12. 14. 신청인과 피신청인 사이에 "보험계약자겸 피보험자 : ○○○, 보험기간 :1995. 12. 14.부터 2005. 12. 14. 담보내용사망, 후유장해, 의료실비, 입원비 배상책임벌금등"을 내용으로 하는 △△종합보험 및 초초운전자보험계약이 체결되었는데, 1997 1.25.신청인이 경기도 고양시 원당으로 가던중 삼송리검문소앞 3개의 통과문룽 가운데 문을통과하려고 하다가 갑자기 왼쪽 문을 통과하기 위해서 차선을 변경하던중 직진하던 석버스에 추돌당하는 사고가 발생하였다. 신청인은이 사고로 ○○의원에 126일간 입원 여 진료를 받은 다음 동 의원으로부터 맥브라이드표에 의거 일반노동능력 23%상실 (5년한시장해)이라는 후유장해진단을 받아 피신청인에게 병원비, 입원일당 및 후유장해보험의 지급을 요구하자 피신청인이 과잉입원 등을 이유로 입원비 및 입원일당에 대해서는 일부지급을, 후유장해보험금에 대해서는 지급할 수 없다는 의견을 제시하여 신청인이 보험감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 이에 보험감독원에서는 입원비및 입원일당에 대하여는 신청인의 주장을 수용하여 전액 지급토록 하고, 후유장해보험금에 대해서는 분쟁조정위원회에서 결정하도록 하였다.
Ⅱ. 당사지 주장
신청인은 보험약관에 명시적인 규정이 없음에도 불구하고 한시장해에 대하여 후유장해보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장하고, 피신청 인은 사고발생 장소가 검문소로 서행중에 충돌사고가 일어나 신청인의 차량수리비가 850,000원에 불과하고, 신청인이 입원중에도 수시로 예배참석, 대학원 출석 등을 이유로 병실을 비운 사실에 비추어 볼 때 이건 사고에도 불구하고 정상적으로 생활해 왔으며, 의료자문결과 신청인의 증상이 전형적인 기왕증으로 치료를 하면 치유될 개연성이 큰 한시장해이므로 피신청인은 후유장해보험금 지급책임이 없다고 주장하며 서로 다투었다.
Ⅲ. 손해보험분쟁조정위원회의 판단
위 분쟁조정신청에 대하여 손해보험분쟁 조정위원회는 다음과 같이 결정하였다. 신청인이 제출한 분쟁조정신청서 및 피신청인이 제출한 ○○의원 발행의 진단서, 입원확인서 후유장해진단서 등의 기록을 종합하면 신청인은 위 사고로 인하여 요추
제4-5추간판탈출증으로 맥브라이드 장해등급표 V-A에 해당하는 일반노동능력 23%상실 및 5년 한시장해를 입은 것으로 인정할 수 있다.
그런데, △△종합보험 보통약관 제6조 제1항에 따르면 후유장해란 "피보험자가 ...피해일로부터 180일안에 신체의 일부를 잃거나 또는 그 기능이 상실되었을 때" 의미하는 것으로 정의하고 있고, ▲▲운전자보험보통약관 제23조 제1항에 같은 규정을 두고있음에 비추어 보아 후유장해란 사고로 인하여 영구적으로 남게되는 후유장해를 의미하는 것으로 봄이 상당하다 할 것이나, 신청인의 장해상태는 진단일로부터 5년까지만 한시적으로 노동능력상실을 의사가 인정하고 있으므로 △△종합보험 보통약관제6조 및 ▲▲운전자보험 보통약관 제23조에 규정된 후유장해에 해당되지 아니 한다할 것이므로 피신청인은 후유장해보험금을 지급할 책임이 없다고 할 것이다.
Ⅳ. 평석
1. 문제의 제기
최근 상해보험에 있어서 한시장해의 경우에 후유장해보험금을 지급하여야 하는지 여부에 관하여 민원인과 보험회사와의 사이에 분쟁이 발생하는 경우가 종좟漬′玖?(높은 장해율 + (100- 높은 장해율)x낮은 장해율 : 우리나라 대법원도 복합장해의 경우에 이와같은 장패평가방법을 지지하고 있다), 관절의 운동범위를 실증적으로 설정하고 있는.등으로 배상의학계에서는 유용하게 사용되고 있다. 그러나 동 방법은 정형외과적 장해를 제외한 다른 분야의 장해평가가 치밀하지 못하고, 직종(직종을 옥내와 옥외로만 구분하고 있어 피아노연주가가 입은 손의 장해나 일반 사무직원이 입은 손해 장해가 같은 장해율로 평가되는 모순이 있다) 이 편중되어 있어 오늘날의 다양한 직업변수를 고려하고 있지 못하며 또한 일부 장해의 경우에는 장해비율을 지나치게
높이 평가하고 있는 점이 단점으로 지적되고 있다.
동 후유장해평가법은 위와같은 문제점에도 불구하고 배상의학적 견지에서는 높이 평가되고 있으며, 우리 나라 자동차보험의 후유장해평가법으로 보험약관 등에서 널리 활용되고 있다. 그러나, 동 방식은 장해율을 배상의학적 측면에서 평가한 것으로 상해보험에 있어서 후유장해 등급결정 등에 원용하기는 대단히 어렵다. 즉, 상해보험에 있어 서는 피해자가 누구인지에 관계없이 동일한 부위의 동일한 장해는 동일한 장해율(동급)로 판정되어야 하나 배상책임보험에서는 동일한 부위의 동일한 장해라 하더라도 피해자의 직업, 연령, 재활가능성, 장해부위의 사용빈도 등에 따라 각각 다른 장해율로 판정될 수 있기 때문이다.
2 미국의학협회 방식(A.M.A방식)
A.M.A방식은 미국의학협회에서 각 분야의 전문의들이 각각 자기분야의 신체장해에 대한 평가방식에 따라 정한 신체장해율을 발표한 것을 집대성한 것으로 맥브라이드 방식과 달리 영구장해만을 대상으로 장해를 평가하고 있고, 장해평가의 대상을
노동능력상실률이 아닌 신?등에서 그 적용방법, 복합장해의 인정방법 등을 명확히하여 그 적용에 있어 편의성을 높인 점에서는 높이 평가되나 노동능력상실률의 평가가 아닌 점, 표현이 다소불명확한 점 복합장해 평가방법이 다소 불합리한 점 등은
단점으로 지적되고 있다.
그러나, 동 후유장해평가법은 그 등급적용 등에 있어서 상당한 노하우가 축적되어 있고, 각 장해에 대하여 상세한 세부설명을 곁들이고 있어 그 적용의 편리성을 감안할때 분쟁예방적 측면에서는 상해보험에도 준용해볼 만한 평가법이라 할 것이다.
1) 기타 방식
후유장해를 평가하는 방식에는 위에서 살펴 본 방식 이외에도 캘리포니아주 방식, 쉬노키 방식(Shinoki), 와다나베 방식(Watanabe)등 여러가지가 있다. 여러 방법중 캘리포니아주 방식은 노동능력상실률을 합리적으로 평가하고 있는 점이 높이
평가되고 있다. 그리고, 기타의 방식은 일본의 여러 학자들이 연구결과를 발표한 것으로 널리 사용되고 있지는 않다.
3. 상해보험에 있어어 후유장해 평가방법의 문제점
1) 후유장해 평가문으로 인하여 생기는 노동능력의 손실 또는 감소(감퇴)"로 정의하여 장해평가의 대상을 영구적장해만을 대상으로 하고, 장해평가시기를 치료완료시점으로 규정하고 있으나 상해보험서는 그 개념을 "급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입고 피해일로부터 180일안에신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 상실된 경우"로 정의하여 보상대상이되는 장해가 영구적 장해인지 또는 일시적장해도 포함되는지에 관하여 논란이 있어왔다. 금번분쟁조정위원회에서는 위 보험약관이 1996년도중에 이미 개정되어 장해보험금의 지급대상이 영구장해로 한정된 점과 법원의 판례상 위 문구를 영구장해로 해석하고 있는 점을 감안하여 비록 기판매된 보험약관에 "영구히"라는 문구가 들어 있지 않다고 하더라도 그와같이 해석함이 타당하다고하여 본건 사안을 각하결정하였다. 그런데, 상해보험의 경우 후유장해의 평가시기에 관하여 "피해일로부터 180일이 지나도록 계속 치료하여야 할상태에 있을 때에는 이기간이 끝나는 전일에 있어서의 의사의 진단에 따라 후유장해의 정도를 결정"하도록되어 있어 일부 중증의 외상이나 질병의 경우에 후유장해의 평가시기에 따라 장해로 진단되기도 하고, 장해로 진단되지 않기도하여 분쟁이 발생하는 경우가 종종 있어 왔다. 따라서, 보다 적정한 후유장해의 진단을 위하여 장해진단시기를 적정하게 개선할 필요성해가 아닌 한시장해인 원고의 경우는 상해보험 약관상의 후유장해에 해당되지 않는다라고 하여 원고의 청구를 기각하였다.
Ⅴ. 맺음말
상해보험약관에 대한 전반적인 개선이필요할 것으로 생각된다
(손해보험 98년 2월호)