대구지방법원 상주지원 2014. 7. 17. 선고 2014가합5070(본소), 2014가합5148(반소) 판결
3. 판단
가. 망인이 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 사망한 것인지 여부 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, ‘외래의 사고’라 함은 그 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 사고를 의미한다( 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 , 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등 참조). 한편 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니므로, 그와 같은 상해는 ‘우연한 외래의 사고’에 해당한다( 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조). 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 위 인정사실에 의하면, 망인에 대하여 발생한 대량 객혈 증상은 망인의 기왕증인 결핵 및 이에 따른 객혈 증상에 대해 이 사건 병원에서 혈관조영술이나 기관지 내시경을 통한 지혈 조치 또는 기관지 동맥 색전술 등의 의료적 조치를 시행하지 아니한 의료과실이 경합하여 발생한 것이라고 봄이 상당하므로, 망인의 대량 객혈 증상은 이 사건 보험계약에서 보상하는 상해에 해당하고, 결국 망인의 사망 역시 이 사건 보험계약에서 보상하는 ‘상해로 인한 사망’에 해당한다고 할 것이다. 따라서 특별한 사정이 없는 한 원고는 피고들에게 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 지급할 의무가 있다.
나. 면책사유 해당 여부
1) 이 사건 보험약관 제9조 제1항 제4호의 면책사유에 해당하는지 여부 살피건대, 망인의 직접 사인은 대량 객혈인 사실이 인정되기는 하나, 망인의 결핵으로 인한 객혈 증상에 대해 이 사건 병원의 의료진이 적절한 조치를 다 하지 못한 의료과실이 경합하여 결국 망인이 사망하게 된 점은 앞서 본 바와 같고, 의료과실로 인한 상해 역시 ‘우연한 외래의 사고’에 해당하므로, 망인의 사망이 단순히 이 사건 보험약관 제9조 제1항 제4호에서 정하는 전형적인 질병에 의한 사망이라고 볼 수는 없다. 따라서 망인의 사망이 위 면책사유에 해당한다는 원고의 주장은 이유 없다.
2) 이 사건 보험약관 제9조 제1항 제6호의 면책사유에 해당하는지 여부 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다( 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조). 다만, 보험자가 보험약관의 명시ㆍ설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는, 그 약관 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아닌 이상 보험자는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 그런데 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’에 해당하여 보험자에게 명시ㆍ설명의무가 면제된다고 볼 수 없다( 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결 참조). 살피건대, 이 사건 보험계약의 보험계약자인 국민건강보험공단이 위 보험계약의 체결 당시 이 사건 보험약관 제9조 제1항 제6호의 면책조항의 내용을 이미 알고 있었다거나 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 볼 아무런 증거가 없고, 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 보이지도 아니하여, 위 면책조항에 대한 설명의무는 면제되지 아니한다고 할 것이다. 그런데 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고가 국민건강보험공단에 위 면책조항을 구체적이고 상세하게 설명하였음을 인정하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고는 위 보험계약 체결 당시 위 면책조항의 설명의무를 이행하지 아니한 것으로 보이고, 따라서 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제4항 에 따라 원고는 위 면책조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없어 위 면책조항을 이유로 피고들의 보험금지급청구를 거절할 수 없다.
다. 보험금 감액 상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험계약체결시 약정한 대로 보험금을 지급할 의무가 발생하고, 다만 보험약관에 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용이 있는 경우에 한하여 지급될 보험금액을 산정함에 있어서 그 약관 조항에 따라 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 사유를 들어 보험금을 감액할 수 있다( 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결 , 대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 등 참조). 이 사건 보험약관 제13조 제1항 에서 “피보험자가 제8조 에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 제8조 에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제8조 에서 정한 상해가 중하게 된 때에는 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다‘고 규정하고 있어 기왕증에 따른 감액의 근거가 마련되어 있고, 이 사건 병원의 의료과실이 경합하기는 하였지만 망인의 기왕증인 결핵이 대량 객혈 및 이로 인한 사망의 매우 중요한 원인이 되었던 사실은 앞서 본 바와 같다. 그렇다면 위 법리에 비추어 볼 때, 이 사건 보험계약에 기한 보험금은 위와 같은 망인의 기왕증 기여도를 참작하여 감액되어야 할 것인데, 앞서 본 바와 같은 의료과실의 내용 및 망인의 사망 경위, 관련 손해배상소송에서의 판단 내용 등을 종합하여 보면, 원고가 지급할 보험금의 비율은 35% 정도로 봄이 타당하다(한편 원고가 보험계약자인 국민건강보험공단에 위 기왕증 감액에 대한 약관조항을 설명하였다고 볼 만한 증거는 없으나, 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 관하여는 설명할 의무가 없다 할 것인바, 보험계약은 일반적이고도 우연한 외래의 사고로 인한 손해를 전보하기 위하여 체결하는 것이고 보험계약자가 이미 가지고 있는 기왕증은 보험사고로 인하여 비로소 발생한 손해라고 할 수는 없어 보험사고로 인한 후유장애 산정시 기왕증을 공제하는 것은 당연한 법리라 할 것이고 이는 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이라 할 것이므로, 원고는 이에 대한 설명의무가 없다)
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