대법원 2013.05.23. 선고 2011다45736 판결[보험금]
【판시사항】
하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우, 동일한 재해로 인한 보험금의 지급 방법 및 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지 판단하는 기준
【판결요지】
하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우, 사망보험금은 사망을 지급사유로 하는 반면 장해보험금은 생존을 전제로 한 장해를 지급사유로 하는 것이므로, 동일한 재해로 인한 보험금은 당해 보험계약에서 중복지급을 인정하는 별도의 규정을 두고 있는 등 특별한 사정이 없는 한, 그중 하나만을 지급받을 수 있을 뿐이라고 보아야 한다. 따라서 재해로 인한 장해상태가 회복 또는 호전을 기대하기 어렵거나 또는 호전가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 기간이 매우 불확정적인 상태에 있어 증상이 고정되었다면 장해보험금의 지급을 청구할 수 있고, 그 증상이 고정되지 아니하여 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에서 치료를 받던 중 재해와 인과관계가 있는 원인으로 사망한 경우에는 그 사이에 장해진단을 받았더라도 장해보험금이 아닌 사망보험금을 지급받을 수 있을 뿐이다. 이때 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.
【참조조문】
【전 문】
【원고, 상고인】원고 1 외 5인
【피고, 피상고인】대한민국
【원심판결】서울중앙지법 2011. 5. 13. 선고 2010나54305 판결
【주 문】
상고를 모두 기각한다. 상고비용은 원고들이 부담한다.
【이 유】
상고이유를 판단한다.
1. 하나의 보험계약에서 장해보험금과 사망보험금을 함께 규정하고 있는 경우, 사망보험금은 사망을 지급사유로 하는 반면 장해보험금은 생존을 전제로 한 장해를 지급사유로 하는 것이므로, 동일한 재해로 인한 보험금은 당해 보험계약에서 중복지급을 인정하는 별도의 규정을 두고 있는 등 특별한 사정이 없는 한, 그중 하나만을 지급받을 수 있을 뿐이라고 보아야 한다. 따라서 재해로 인한 장해상태가 회복 또는 호전을 기대하기 어렵거나 또는 호전가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 기간이 매우 불확정적인 상태에 있어 증상이 고정되었다면 장해보험금의 지급을 청구할 수 있고, 그 증상이 고정되지 아니하여 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태에서 치료를 받던 중 재해와 인과관계가 있는 원인으로 사망한 경우에는 그 사이에 장해진단을 받았더라도 장해보험금이 아닌 사망보험금을 지급받을 수 있을 뿐이라고 할 것이다. 이때 재해 이후 사망에 이르기까지의 상태가 증상이 고정된 장해상태인지 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태인지는 장해진단으로부터 사망에 이르기까지의 기간, 재해로 인한 상해의 종류와 정도, 장해부위와 장해율, 직접사인과 장해의 연관성 등 관련 사정을 종합적으로 고려하여 판단할 것이다.
2. 한편 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 등 참조).
기록에 의하면, 이 사건 보험약관은 제12조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 “체신관서는 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 한 가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.”라고 규정하면서 제3호에서 “휴일재해사망보험금: 휴일에 발생한 재해로 인하여 사망하였을 때”, 제4호에서 “재해장해연금: 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제1급 내지 제2급의 장해상태가 되었을 때”라고 규정하고, ‘보험금지급기준표’에는 “휴일재해사망보험금으로 5,000만 원을, 재해장해연금으로 제1급 장해의 경우 매년 500만 원씩 10회, 제2급 장해의 경우 매년 300만 원씩 10회를 지급하되, 재해장해연금의 경우 수익자가 일시금으로 받기를 원하는 경우에는 이 보험의 예정이율로 할인하여 선지급할 수 있습니다.”라고 규정하고 있다. 그리고 “장해”에 관하여는 “재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태”라고 규정하면서[별표 3 장해등급 분류표 1. 장해의 정의 및 평가 기준], “장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정합니다. 다만 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해등급을 결정합니다.”라고 규정하고 있다(제13조 제3항).
결국 이 사건 보험약관은 재해로 인하여 제1급의 장해상태가 되었을 때에는 제1급 재해장해연금을, 휴일에 발생한 재해로 인하여 사망하였을 때에는 휴일재해사망보험금을 지급하되, 장해상태의 등급은 원칙적으로 재해일로부터 180일이 되는 날의 상태를 기준으로 판정하도록 하고 있다. 그런데 제1급 재해장해연금 지급사유에 해당할 때는 연 500만 원씩 10회를 지급받거나 일시금으로 선지급받을 수 있다고 하고 있을 뿐 연금을 지급받던 중 사망한 경우에 기지급 연금과 별도로 사망보험금을 지급한다는 등의 규정은 두고 있지 아니하다. 이를 앞서 본 법리에 비추어 보면, 하나의 재해로 제1급 장해상태에 있다가 보험기간 내에 그 재해와 인과관계가 있는 사유로 사망에 이른 경우, 이미 증상이 고정되었다는 장해진단에 따라 제1급 재해장해연금을 지급받았다면 새삼 사망보험금의 지급을 청구할 수는 없다고 보아야 하고, 반면 장해진단 당시의 상태가 증상이 고정된 것이 아니라 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 상태라고 평가함이 상당하다면 사망보험금을 지급받을 수 있을 뿐 재해장해연금은 지급받을 수 없는 것이므로 이미 지급받은 재해장해연금은 부당이득이 될 수 있다 할 것이다.
3. 원심은, 망 소외인(이하 ‘망인’이라 한다)이 2008. 9. 15. 갑자기 넘어지면서 두부외상을 입는 이 사건 사고를 당하여 사지마비 증세로 장해 1급 진단을 받고 이 사건 보험계약에 따라 피고로부터 제1급 재해장해연금 41,945,730원을 지급받은 후 2010. 1. 18. 사망한 사실을 인정한 다음, 망인이 이 사건 보험계약상 재해로 인하여 사망하였으니 피고는 망인의 상속인인 원고들에게 휴일재해사망보험금 50,000,000원을 지급할 의무가 있다고 보았다. 그리고 그 판시와 같은 이유로 망인의 장해가 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태라고 보아 피고가 망인에게 지급한 재해장해연금이 법률상 원인이 없는 것이어서 피고는 원고들에게 위 재해장해연금 상당의 부당이득반환채권을 가지고 있으므로 원고들의 위 재해사망보험금채권과 대등액에서 상계하면 위 재해사망보험금채권은 8,054,270원이 남아 있다고 판단하였다.
그런데 원심판결 이유 및 기록에 의하면, 망인은 2008. 9. 15. 이 사건 보험약관상 재해에 해당하는 이 사건 사고로 외상성 경막밑출혈상을 당하였고 그 후유증으로 심한 인지기능의 장애 및 사지마비 증세를 보여 이 사건 사고 발생 후부터 계속 병원에 입원하고 있었으며 거동과 운동이 불가능하고 의사소통이 곤란한 상태였던 사실, 망인은 2009. 4. 22. 병원으로부터 뇌손상 후유증으로 인한 식물인간 상태로 의사소통이 되지 않는다는 장애내용으로 통합적 뇌기능 장애로 인한 장해 1급 진단을 받은 사실, 피고는 2009. 5. 19.과 2009. 10. 15. 망인에게 중간이자를 공제한 제1급 재해장해연금 일시금으로 41,945,730원을 지급한 사실, 망인은 그 후 회복 내지 호전의 기미가 보이지 않은 상태로 계속하여 병원에 입원하고 있다가 2010. 1. 18. 사망하였는데 그 직접사인은 폐렴인 사실을 알 수 있다.
이러한 사실관계에 비추어 보면, 망인은 장해상태에 들어가 단기간 내에 사망한 것이 아니라 이 사건 사고로부터 약 1년 4개월, 장해진단을 받은 후 약 9개월 동안 생존하였고 그 장해상태가 계속하여 유지되다가 사망하였으므로 그 장해상태가 일시적 장해상태라고 보기는 어렵다 할 것이다. 오히려 망인은 장해상태가 상당한 기간 계속되면서 면역력 등이 저하되어 발생한 폐렴에 의하여 사망에 이르게 된 것이고, 재해 이후 1년 4개월 동안이나 지속된 뇌손상 후유증으로 인한 통합적 뇌기능 장해 상태는 회복 내지 호전의 가능성이 거의 없이 증상이 고정된 것이고, 사망으로의 진행과정에서 나타나는 일시적인 증상이라고 보기는 어렵다고 봄이 상당하다.
따라서 망인의 증상이 장해상태로 고정된 것임을 전제로 재해장해연금을 지급받은 것은 정당하고, 그 후 이 사건 사고로 결국 사망에 이르게 되었다고 하여 추가로 재해사망보험금을 지급받을 권리는 인정되지 않는다 할 것이니, 그 전액을 별도로 지급받을 수 있음을 전제로 한 원고들의 상고이유 주장은 받아들일 수 없다.
오히려 원심은 망인의 장해상태가 사망으로의 진행단계에서 거치게 되는 일시적 장해상태라고 보아 망인이 지급받은 재해장해연금이 법률상 원인이 없는 것이라고 판단하여 사망보험금에서 지급받은 재해장해연금을 공제한 차액의 추가 지급을 명하였으니, 거기에는 장해보험금과 사망보험금의 관계와 관련하여 보험약관의 해석을 그르치고 보험약관상 장해의 개념에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다. 그러나 위와 같은 원심판결에 대하여 피고는 불복하지 아니하고 원고들만 상고하였으므로 불이익변경금지의 원칙상 원심판결은 원고들에게 불이익하게 변경될 여지가 없고, 따라서 원심의 위와 같은 잘못을 이유로 원심판결을 파기할 수는 없다.
4. 그러므로 상고를 모두 기각하고 상고비용은 패소자들이 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
