대구지방법원 2015. 3. 19. 선고 2013나16051 판결
변 론 종 결 2015. 3. 5.
판 결 선 고 2015. 3. 19
주 문
1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
1. 피고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 피고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고는 원고에게 1,000만 원 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
피고는 원고에게 1,000만 원 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
이 유
가. 원고는 2009. 11. 16. 피고와 사이에 피고의 보험상품인 무배당하이라이프퍼펙트VVIP보험(Hi0911) 1종(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다)에 관한 보험계약을 체결하면서가입금액을 1,000만 원으로 하는 뇌졸중진단급여금담보특별약관(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)에 가입하였는데, 위 특별약관의 내용은 아래의 표 기재와 같다.
나. 원고는 2011. 11. 14. 대구시티병원에서 기타 뇌경색증(국제질병분류번호 I63.8)진단을 받고, 피고에게 이 사건 특약에 기한 보험금 1,000만 원을 청구하였으나, 피고는 그 지급을 거절하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑제 1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑제 1, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자들의 주장
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 보험에 가입한 후인 2011. 11. 14. 대구시티병원에서 이 사건 특약에서 담보하는 질병인 뇌경색증(질병분류번호 I63.8)의 진단을 받았으므로, 피고는 이사건 특약에서 정한 보험금 1,000만 원 및 이에 대한 지연손해금을 원고에게 지급할의무가 있다.
원고는 이 사건 보험에 가입한 후인 2011. 11. 14. 대구시티병원에서 이 사건 특약에서 담보하는 질병인 뇌경색증(질병분류번호 I63.8)의 진단을 받았으므로, 피고는 이사건 특약에서 정한 보험금 1,000만 원 및 이에 대한 지연손해금을 원고에게 지급할의무가 있다.
나. 피고의 주장
원고의 질병은 ‘과거 무증상성 열공성 뇌경색’으로 한국표준질병사인분류에 의한분류코드가 부여될 수 없거나 분류코드가 부여된다고 하더라도 I63이 아닌 I67.9(상세불명의 뇌혈관 질환), I67.2(대뇌 죽상경화증) 또는 Z86.7(순환기계통 질환의 개인력)또는 R90.8(기타 중추신경계통의 진단적 영상이상소견)에 해당하여 이 사건 특약에서정한 보험금 지급대상인 뇌졸증에 해당하지 않으므로, 원고의 청구에 응할 수 없다.
또한 원고의 질병이 이 사건 특약에 따른 보험금을 지급할 대상이 된다고 하더라도 그것이 보험기간 개시 전에 발생한 것이라면 피고는 이 사건 특약 제1조 제2항에의해 보험금을 지급할 책임이 없다.
원고의 질병은 ‘과거 무증상성 열공성 뇌경색’으로 한국표준질병사인분류에 의한분류코드가 부여될 수 없거나 분류코드가 부여된다고 하더라도 I63이 아닌 I67.9(상세불명의 뇌혈관 질환), I67.2(대뇌 죽상경화증) 또는 Z86.7(순환기계통 질환의 개인력)또는 R90.8(기타 중추신경계통의 진단적 영상이상소견)에 해당하여 이 사건 특약에서정한 보험금 지급대상인 뇌졸증에 해당하지 않으므로, 원고의 청구에 응할 수 없다.
또한 원고의 질병이 이 사건 특약에 따른 보험금을 지급할 대상이 된다고 하더라도 그것이 보험기간 개시 전에 발생한 것이라면 피고는 이 사건 특약 제1조 제2항에의해 보험금을 지급할 책임이 없다.
3. 판단
가. 질병분류코드에 대한 판단
갑 제3, 8호증의 각 기재와 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고에 대한진료를 담당한 대구시티병원 의사 박OO는 원고가 현훈 및 오심 증상을 호소하자 뇌MRI 및 MRA 촬영 등을 거쳐 2011. 11. 14. 원고의 병명이 ‘기타 뇌경색증(국제질병분류번호 I63.8)'에 해당한다는 진단을 내린 점, ② 제1심에서 이루어진 신체감정 담당의사인 ○○대학교병원의 김OO은 ’대구시티병원 MRI 검사에 근거하여 보았을 때 양측기저핵 부위의 열공성 뇌경색이 확인되기 때문에 원고에 대한 진단명은 I63.8(열공성뇌경색)이 적절하다‘고 판정한 점, ③ 당심에서 진료기록감정을 의뢰받은 대한의사협회에서도 ’원고의 증상에 부합하는 질병명 및 질병분류번호는 I67.9(상세불명의 뇌혈관질환)보다는 I63.8(기타의 외경색증)로 분류하는 것이 상대적으로 타당하다‘는 심의결과를회신한 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 질병은 한국표준질병사인분류상의 분류번호I63.8에 해당하는 ’기타의 뇌경색증‘에 해당하는 것으로 봄이 상당하고, 을가 제3, 5, 6호증의 각 기재만으로는 이를 뒤집기에 부족하고, 달리 반증이 없다.
갑 제3, 8호증의 각 기재와 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고에 대한진료를 담당한 대구시티병원 의사 박OO는 원고가 현훈 및 오심 증상을 호소하자 뇌MRI 및 MRA 촬영 등을 거쳐 2011. 11. 14. 원고의 병명이 ‘기타 뇌경색증(국제질병분류번호 I63.8)'에 해당한다는 진단을 내린 점, ② 제1심에서 이루어진 신체감정 담당의사인 ○○대학교병원의 김OO은 ’대구시티병원 MRI 검사에 근거하여 보았을 때 양측기저핵 부위의 열공성 뇌경색이 확인되기 때문에 원고에 대한 진단명은 I63.8(열공성뇌경색)이 적절하다‘고 판정한 점, ③ 당심에서 진료기록감정을 의뢰받은 대한의사협회에서도 ’원고의 증상에 부합하는 질병명 및 질병분류번호는 I67.9(상세불명의 뇌혈관질환)보다는 I63.8(기타의 외경색증)로 분류하는 것이 상대적으로 타당하다‘는 심의결과를회신한 점 등에 비추어 보면, 원고의 위 질병은 한국표준질병사인분류상의 분류번호I63.8에 해당하는 ’기타의 뇌경색증‘에 해당하는 것으로 봄이 상당하고, 을가 제3, 5, 6호증의 각 기재만으로는 이를 뒤집기에 부족하고, 달리 반증이 없다.
나. 발병 시기와 관련한 피고의 주장에 대한 판단
피고는, 원고의 질병이 보험기간 개시 전에 발생한 것이어서 이 사건 특약 제1조 제2항에 따라 피고는 보험금 지급책임을 면한다는 취지의 주장을 하므로 살피건대, 앞서 본 이 사건 특약 제1조 제1, 2항의 내용에 따르면, 원고의 질병이 이 사건 보험기간 중에 발생하였는지 여부와 관계없이 원고가 보험기간 중에 그 확정 진단을 받은 경우에는, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 뇌졸중으로 인하여 진단 또는 치료를받은 경우를 제외하고는 이 사건 특약에 기한 보상의 대상이 된다고 할 것인데, 원고가 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 뇌졸중으로 인하여 진단 또는 치료를 받은적이 있다는 점을 인정할 아무런 증거가 없으므로, 이 부분 피고의 주장은 받아들일수 없다.
피고는, 원고의 질병이 보험기간 개시 전에 발생한 것이어서 이 사건 특약 제1조 제2항에 따라 피고는 보험금 지급책임을 면한다는 취지의 주장을 하므로 살피건대, 앞서 본 이 사건 특약 제1조 제1, 2항의 내용에 따르면, 원고의 질병이 이 사건 보험기간 중에 발생하였는지 여부와 관계없이 원고가 보험기간 중에 그 확정 진단을 받은 경우에는, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 뇌졸중으로 인하여 진단 또는 치료를받은 경우를 제외하고는 이 사건 특약에 기한 보상의 대상이 된다고 할 것인데, 원고가 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 뇌졸중으로 인하여 진단 또는 치료를 받은적이 있다는 점을 인정할 아무런 증거가 없으므로, 이 부분 피고의 주장은 받아들일수 없다.
다. 소결론
따라서 피고는 원고에게 이 사건 특약에 따른 보험금 1,000만 원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날임이 기록상 분명한 2012. 6. 23.부터 다 갚는 날까지소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 20%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
따라서 피고는 원고에게 이 사건 특약에 따른 보험금 1,000만 원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날임이 기록상 분명한 2012. 6. 23.부터 다 갚는 날까지소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 20%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 김기현 판사 배지호 판사 김선희
