울산지방법원 2015. 4. 29. 선고 2014나3023 보험금
<판결요지>
[민사] 보험회사인 원고가 피고의 추간판 탈출증 수술, 입원, 통원 치료에도 불구하고 피고에 대하여 보험계약에 기한 보험금지급채무가 존재하지 아니한다는 확인을 구한 사안에서, 제1심은 보험금 중 ① 질병입원일당에 관하여 보험약관에 ‘보험계약 청약 전 5년 내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 질병입원일당을 지급받지 못하는 것’으로 규정되어 있는데, 원고가 보험계약체결 이전 5년 내에 추간판탈출증으로 3회에 걸쳐 진료, 치료, 수술을 받은 전력이 있으므로 위 보험약관에 따라 질병입원일당 지급 채무가 부존재한다는 원고의 주장을 받아들였으나 ② 질병입원의료비와 질병외래의료비에 관하여는 보험약관에 ‘피보험자가 이 사건 보험계약 청약 전 청약서상 「계약 전 알릴 의무」에 해당하는 질병의 진단 및 치료를 받은 경우 질병입원의료비 및 질병외래진료비를 청구할 수 없다’고 규정되어 있을 뿐이고 「계약 전 알릴 의무」 제8항에는 ‘최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약(약물복용 포함), 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?’라는 질문 아래 그 병명으로 ‘암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균, 직장 또는 항문 관련 질환’ 등이 열거되어 있을 뿐이고 피고의 추간판탈출증은 이에 포함되지 아니한다는 이유로, 원고의 질병입원의료비와 질병외래의료비에 대한 청구를 기각한 반면,
항소심은 ② 질병입원의료비와 질병외래비에 관하여, 청약서상 「계약 전 알릴 의무」 제11항에는 ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단, 초음파, 내시경, 조직검사, MRI, CT 등)을 받았거나 또는 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까’라는 질문이 있으므로 피고의 과거 추간판탈출증 치료 병력이 청약서상 「계약 전 알릴 의무」 제8항에는 포함되지 않는다고 하더라도 제11항에는 포함되는 것으로 해석해야 한다는 점을 근거로 질병입원의료비 및 질병외래진료비에 대한 원고의 주장을 받아들여, 결국 원고의 청구를 모두 인용한 사안
