금융감독정보(2015-8호, 통권 821호) 발간_허위 ․ 과다입원 나이롱환자 실태 분석 결과

금융감독정보(2015-8호, 통권 821호) 발간_2.17~3.2 

 

허위 ․ 과다입원 나이롱환자 실태 분석 결과

배우자‧자녀 등 가족공모가 큰 비중 차지

<주요내용>

금융감독원에서 ‘14년중 적발한 허위․과다입원(일명 ’나이롱 환자‘) 보험사기* 주요 혐의자(111명)의 특성을 분석한 결과, 50대, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 적은 혐의자가 다수**이며, 특히, 배우자, 자녀 등 가족공모가 큰 비중을 차지하였다.

* 생명 ․ 장기손보의 입원보험금을 노리고 경미한 질병 등으로 장기입원 하는 유형

** 50대 : 48.6% (40대이상: 92.9%), 주부 : 51.4% (주부,자영업,무직: 74.8%)

이들은 고액 입원일당 보장상품에 단기간 내 집중가입 후 장기입원*하여, 평균 2억82백만원(연평균 4천여만원)의 보험금을 수령했는데, 대부분 통원치료가 가능한 경미한 질병․상해로 주기적으로 입원과 퇴원을 반복**하며 다수 병원을 전전하는 메뚜기 환자 행태를 보였다.

* 장기입원 직전 6개월 내에 평균 6.9건의 보험을 집중가입하는 등 일평균 31만원의 입원보험금을 수령할 수 있도록 설계한 후 평균 7년간 1,009일(연평균 137일)간 입원

** 심평원의 요양급여 삭감 등을 이유로 병원에서 필요이상의 장기입원 요구를 받아들이지 않음에 따라, 입원기간 중 53회 입 ․ 퇴원을 반복하여 1회당 평균 입원일수는 19일에 불과

앞으로 금감원에서는 조사인프라(보험사기인지시스템) 업그레이드 등을 통해 기획조사를 강화하는 한편, 보험사가 계약인수 및 보험금지급심사 과정에서 보험사기에 적극적으로 대응하도록 지도해 나갈 계획이다.

1. 현 황

소위 ‘나이롱환자’로 알려진 허위․과다입원 보험사기는 ‘14년 상반기에만 320억원이 적발되어, 2년 전보다 적발금액이 약 2배(109.5%) 증가하였다. 이 유형의 보험사기는 민영보험 뿐만 아니라 건강보험 재정에도 누수를 발생*시키는 심각한 사회범죄로 반드시 근절할 필요가 있다.

* 허위 ․ 과다입원으로 발생한 부당의료비는 건강보험(급여) 및 실손보험(비급여)으로 보장되고, 고액의 입원보험금 대부분은 혐의자의 초과이익으로 귀결

<허위․과다입원 보험사기 적발금액 추이>

(단위: 백만원,%)

2. 허위․과다입원 보험사기 혐의자 특성

1) 50대, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 작은 혐의자 다수

□ 여성,50대 다수

혐의자의 67.6%가 여성이며, 50대가 48.6%를 차지하는 등 40대 이상 중․장년층이 대부분(92.9%)을 차지하였다. 주부(51.4%), 자영업(17.1%), 무직(6.3%) 등 장기입원이 가능하고 입원으로 인한 경제적 손실이 작은 직업군이 다수 포함되었다. 특히, 사기금액 확대를 노리고 배우자, 자녀, 자매 등 2인 이상의 일가족이 공모하는 사례가 큰 비중(42.3%)을 차지하였다.

2) 보험금 부당취득 목적으로 다수의 고액 보험을 단기간내 집중가입

□ 과도한 다수의 보험계약

입원보험금을 지급하는 보장성보험에 다수 가입(평균 10.4건)하여, 매월 62.3만원의 고액보험료를 납부하였다. 이는 국민 평균 보장성보험 월납보험료(7.8만원, ‘12년 기준) 대비 8.0배의 금액으로, 과다계약으로 편취금액을 극대화하려는 의도이다. 특히, 재해입원시 1일당 평균 17만원, 일반질병시 19만원, 특정질병(당뇨, 간질환 등)시 35만원의 보험금을 수령하도록 고액의 입원일당 보장 상품에 다수 가입하였으며, 혐의자의 88.7%가 별도로 실손보험에 가입하여, 입원 일당 정액보험금 수령액 대부분이 발생의료비 초과이득으로 귀속된다.

□ 다수계약 집중가입

대부분의 혐의자는 단기간에 집중가입 후 바로 장기입원하는 특성을 보였는데, 통상 장기입원하기 전 6개월 이내에 평균 6.9건의 보험에 집중적으로 가입하였다. 이중 대부분(80.3%)은 집중가입 후 2개월 이내에 장기입원을 개시하였으며, 이후에도 평균 6.5건의 신규가입(3.0건 유지)을 통해 보험금 확대 노력을 지속하였다.

3) 경미한 병증으로 입원과 퇴원을 반복하며 장기입원으로 피해과장

□ 통원치료 가능질병 다수

무릎관절염(25.9%), 추간판장애(24.0%), 당뇨(7.4%) 등 대부분 국민 평균 30일 이내 단기간 입원치료 후 통원 및 약물복용으로 치료 가능한 질병으로 장기 입원하였다.

※ 심평원에서 발표한 '13년 질병별 입원일수 자료에 따르면, 국민 평균적으로 무릎관절염 23.8일, 추간판장애 10.3일, 당뇨 23.5일 입원

또한, 상해사고(평균10.2건)의 원인을 보면 계단에서 넘어짐, 미끄러짐 등* 허위로 추정되는 목격자 없는 단독사고가 반복적으로 발생하였다.

* 목욕탕에서 미끄러짐, 등산중 넘어짐, 침대에서 떨어짐, 길에서 미끄러짐 등

□ 장기간 다수 반복적 입원

혐의자의 총 입원일수는 평균 7년에 걸쳐 1,009일(연평균 136.7일)간 장기간 입원*하였으나, 1회당 평균 입원일수가 19일에 불과, 한 병원에 계속 입원하지 않고 주기적으로 입원과 퇴원을 반복하는 행태(메뚜기 환자)를 보였다.

* 입원기간 중 잦은 외출 ․ 외박, 허위 입원확인서 발급사기 적발 병원에 입원 등 일부 허위입원 혐의 확인

※ 심평원에서 장기입원 청구건에 대한 적정성 심사결과에 따라 건강보험금 감액지급 사례 발생

□ 동일질병당 입원한도 조항 악용

보험약관상 입원비 지급한도를 악용하여, 한도일수까지 장기입원 후 병명을 변경해 가면서 주기적으로 반복 입원하는 패턴*이 다수였다.

* 사례) 무릎뼈 연골 연화증 등(149일 입원)→고혈압, 위염 등(93일)→무릎뼈 연골 연화증(97일)→두통 등(99일)→지방간, 고지혈증 등(122일)→관절염(122일)→고혈압 등(42일)

□ 고액보험금 수령

혐의자들은 장기입원을 통해 개인 평균 납입 보험료(63백만원) 대비 5.6배인 2억 82백만원의 보험금을 수령하였으며, ‘13년 1년간 평균 48.6백만원의 보험금을 지급 받았다.

특히, 일평균 발생 의료비는 4.6만원으로 대부분(88.7%) 7만원 이하이나, 일평균 지급보험금은 6.8배인 31.1만원으로 실손보험을 제외하고도 1일당 평균 26.5만원의 초과이익이 발생하였다.

4) 일가족 공모를 통한 편취금액 확대

□ 일가족 동반입원 등 다수

전체 혐의자 중 42.3%는 배우자, 자녀, 자매 등 일가족이 공모하여 21.7건의 상해사고, 82.4건의 질병사고 등 평균 110.1건의 다수 사고(입원)가 발생하였다. 공모 가족들은 매월 평균 203만원의 과도한 보험료를 부담하면서 33건의 보장성 보험에 다수 가입한 후, 동일 병원에 동반입원을 하는 등 가족평균 2,053일 동안 장기 입원하면서 평균 523백만원의 고액 보험금*을 편취하였다.

* 가족당 총 납입보험료는 평균 187백만원으로, 초과이익은 336백만원

3. 향후 대응방안 및 소비자 당부사항

최근 경찰청(지능범죄수사대), 건강보험심사평가원(공공심사부) 등 유관기관의 보험사기 수사 관련 조직이 신설되어 전담인원이 크게 확대(약 100명)됨에 따라, 금감원에서는 나이롱환자 적발을 확대하기 위해, 허위․과다입원 사기혐의자에 대한 상시조사 및 허위․과다입원을 조장하는 사무장병원, 보험설계사 등 보험사기 브로커에 대한 기획조사를 강화할 예정이다.

또한 보험사기 조사 핵심 인프라인 보험사기인지시스템에 소셜 네트워크 분석(SNA)기능*을 도입하여 조직적 보험사기에 대한 기획조사 역량 강화를 추진할 예정이다.

* Social Network Analysis : 혐의주체간 연관성을 분석하여 혐의그룹을 자동으로 추출하는 기법

아울러, 보험사가 보험계약 인수 및 보험금지급 심사 과정에서 허위․과다입원 보험사기에 적극적으로 대응할 수 있도록 지도함과 동시에, 분석결과를 토대로 보험연구원과 공동으로 허위․과다입원 방지체계 전반을 점검하고 개선할 예정이다.

<허위․과다입원 보험사기 근절을 위한 주요 검토사항>

∘고액 입원담보 집중 청약건에 대한 보험사의 가입심사 강화

∘보험사기를 유발하거나 금감원 및 보험사의 정당한 조사행위를 어렵게 하는 보험약관 및 제도 개선

∘허위․과다입원 보험사기 의심자(병원)에 대한 사전계도 활동 전개

∘보험사기 조사대상 확대 및 수사기관의 수사기간 단축 지원 강화

국민들도 나이롱환자의 부당한 허위․과다입원 보험사기는 형사처벌 대상인 범죄행위*이며, 대다수 선량한 보험가입자의 보험료를 인상시킨다는 점을 인식하고, 혹시라도 보험금 때문에 불필요하게 장기간 입원하여 처벌 받는 사례가 없도록 유의할 필요가 있다.

* (대법원 2007도2941 판결) 치료의 실질이 통원치료에 해당하거나 입원의 필요성이 없음에도 필요 이상의 장기입원을 한 후 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 해당된다고 판시

아울러, 병원에서 수시로 외출․외박을 하는 등 입원치료가 불필요해 보이지만 장기간 입원하는 보험사기 혐의자는 금감원 보험범죄신고센터(금감원콜센터:1332, 인터넷:insucop.fss.or.kr)에 신고하여 주기 바란다.

<별첨> 1. 허위․과다입원 보험사기 주요 사례2. 허위․과다입원 보험사기 분석 세부 통계자료

(보험조사국 조사분석팀 ☎ 3145-8740)

<별첨 1> 허위․과다입원 보험사기 주요 사례

[사례 1]

광주에 거주하는 ◯모씨 등 일가족 4명은 총 103개의 보험에 가입*하고, 이 중 질병입원시 최대 57만원의 보험금(상해시 최대 51만원)을 수령할 수 있도록 47개의 보장성보험을 유지하면서, 허리뼈의 염좌 및 긴장 등의 사유로 1,542일간 입원하여 A생명 등 16개 보험사로부터 총 7.4억원의 보험금을 수령하였다. 특히, 일가족은 한방병원(한의원) 등 8개 병원에서 100여일간 동반으로 입원하는 등 비정상적 입원패턴을 보이기도 하였다.

* 특히, '09.12월 부터 '10.7월 사이 80건의 보장성 보험에 집중 가입

[사례 2]

서울에 거주하는 △모씨 등 일가족 4명은 질병으로 입원할 경우, 최대 49.5만원 (상해시 최대 30만원)의 보험금을 수령할 수 있도록 총 46개 보장성보험에 가입한 후, 경미한 '상세불명의 머리손상', ‘무릎관절증’ 등으로 총 2,450일 동안 입원하고, B손보 등 18개 보험사로부터 총 9.1억원의 보험금을 수령하였다. 특히, 주혐의자 △모씨는 ‘목욕탕에서 미끄러지는 사고’ 등 목격자 없는 허위의심 단독 상해사고로 다수(37회, 853일) 입원하는 패턴을 보였다.

<별첨 2> 허위․과다입원 보험사기 분석 세부 통계자료

1. 연령대별 / 성별 현황

(단위 : %)

2. 직업별 현황

3. 유지계약 건수

(단위 : %)

4. 입원담보 가입금액

(단위 : %)

5. 집중가입 및 과다입원 패턴

<집중가입후 입원개시 시점> <과다입원 6개월 전 가입건수>

6. 주요 입원병명 현황

7. 입원일수 및 입․퇴원 패턴

(단위 : %)

8. 일평균 수령 보험금 현황

(단위 : %)