손해사정인의 업무상 책임과 한계

- 보험으로 모든 것을 해결하거나 보상받으려는 보험만능주의를 경계해야 -

신영순(KIG손해사정 대표, 1종 손해사정인)

Ⅰ. 들어가는 말
보험업법상 손해사정이란 「보험사고로 인한 손해액 및 보험금의」(법 제204조). 즉, 보험의 목적에 손해가 발생한 경우에 그 손해가 어떻게 발생하였는지의 사실을 확인하여 동 손해가 보험약관에 따른 담보위험에 해당되는지의 여부와 관계법규에 따른 적정성의 판단 및 해당 손해액을 판정하여 지급보험금을 계산하는 등의 일련의 업무를 모두 망라하여 손해사정이라고 하며 손해사정업무를 수행하는 자를 손해사정인(Adjuster)라고 한다.
요즘 보험회사 TV광고 문안 중 △△회사는 사고처리에 강합니다. 또는 찾아가는 서비스 등의 광고 멘트가 있는데 보험상품이 비슷비슷하고 설계사의 권유 또는 고객의 필요에 의해 보험계약자가 보험 가입하였다가 보상처리가 불만족스러워 계약을 해지하고 보험회사를 변경하거나 다양한 보험상품에 익숙해 있는 소비자들이 이왕이면 신속하고도 친절한 보상처리를 약속해 주는 회사를 선호하는 것은 당연하고 이러한 시대적 요구에 부응에 갈 수 있는 선임손해사정인의 업무능력에 따라 회사의 선호도 달라질 수 있다.
보험회사가 다양하고 고객의 욕구를 충족시킬 수 있는 보상서비스를 제공하려고 해도 현재 다양한 보험상품에 맞춰 손해사정업무를 수행하기에는 역부족이고 아래 손해사정업무 내용을 소개하겠지만 손해사정인 1이이 독자적으로 업무처리하기에는 현실적 어려움이 산재해 있는 바 본고에서는 필자가 업무수행하고 있는 선임손해사정인의 손해사정분야 중 상해보험과 배상책임보험 대인사고에 한해 업무상 책임과 한계에 대하여 설명하고자 한다.

Ⅱ. 손해사정인의 업무
보험업법 제204조의 4에서 손해사정인의 업무를 ① 손해발생사실의 확인, ② 보험약관 및 관계법규 적용의 적정여부의 판단, ③ 손해액 및 보험금의 사정, ④ 기타 손해사정에 관하여 필요한 사항 등 4가지로 구분하고 있으며 이를 실무적으로 검정(survey)과 정산(adjustment)으로 대별할 수 있다.

1. 검정(survey)의 과정 사고조사 과정
검정이란 보험사고를 조사하여 그 보험사고가 보험자가 보상책임을 지어야할 사고인지의 여부와 손해액이 얼마인지 결정하는 과정을 말한다.

가. 사고접수
보험사고의 접수는 위장사고, 보험범죄 등을 파악하는데 가장 중요한 절차이다.
보험사고 발생 시에는 전문자로부터 조언을 듣기 전이기 때문에 가장 진실된 정보를 얻을 수 있다.
따라서 손해사정인은 형식적인 접수에 그치지 아니하고, 계약상의 하자나 면부책과 관련된 사항에 대하여 상세하게 물어야 하며, 의문이 가는 사항이 있으면 그 부분에 집중하여 초동조사를 신속하게 하여야 할 것이다.

나. 계약사항 확인
보험계약은 그 사행계약성 때문에 보험계약 체결 전에 계약상의 하자를 조사하지 아니하고 보험사고가 발생하면 보험사고를 조사하면서 계약사의 하자 여부가 발견되기도 한다. 따라서 보상한도, 보험금 산출방법, 그 밖의 특약사항등을 미리 인지하고 있어야만 초동조사가 정확하게 될 수 있기 때문에 초동조사하기 전에 청약서 기재사항 및 배서사항 등을 철저하게 확인하여야 한다.

다. 사고의 원인조사
사고의 원인조사는 신속하게 이루어져야하며 다음 사항들을 점검하여야 한다.
-보험기간중의 사고인지 여부
-계약상의 하자가 존재하는지 여부
-보상하는 손해에 해당되는지 여부
-제3자의 행위에 의하여 발생하였는지의 여부 및 제3자와 보험계약관계자들과의 관계

라. 손해액 확인
피보험자 및 제3자가 입은 손해액을 평가 및 계산하여야 하는데 다음 사항들을 철저하게 점검 또는 확인하여야 한다.
-보험사고와 관계없는 불필요한 손해가 포함되지 않았는지 여부
-손해방지의무 불이행에 따른 손해가 없는지 여부(오토바이를 운행하지 않는다고 하여 청약하고 오토바이를 운행하다 상해를 입거나 사망한 경우)
-부책손해 및 면책손해에 대한 판단
-보험목적물의 현재시가에 대한 정확한 계산

마. 구상관계 조사
손해배상책임보험의 경우 피보험자가 제3자에게 청구권을 갖는 사고인 경우 손해배상의무자 및 소재지 파악, 그리고 그 재산에 대한 조사를 하고, 가압류를 신청하여야 한다. 구상의 상대방이 보험자인 경우 상대방 보험자와 연락, 과실비율의 결정, 우선처리보험자 결정 등 보험자간 협의사랑에 대하여 협의한다.

2. 정산(adjustment)의 과정 보험금 결정 과정
가. 보험가액 결정
재물보험의 경우 보험가액을 먼저 결정하고 계약당시의 보험가입금액과 비교하여야 한다. 협정보험가액인 경우 사고발생시의 가액이 협정보험가액과 현저한 차이가 있는지 여부를 판정하여야 한다. 미평가보험인 경우 보험가액에 대한 분쟁이 다발하기 때문에 좀 더 정확하게 보험가액 평가를 하여야 할 것이다.
이에 따라 상해보험이나 배상책임보험의 대인사고의 경우 보험가액 산정이란 있을 수 없어 보험가입시 보험료에 상당한 보험금액을 정하여 보험 가입한다.

나. 보상한도의 결정
배상책임보험의 경우 보험계약체결시 1인당 및 1사고당 보상한도가 결정되기 때문에 계약체결시의 보상한도를 보면 된다. 재물보험의 경우 일부, 초과, 중복보험 여부를 판정하여야한다. 초과보험의 경우 보험금액을 기준하여 손해액을 평가하지 아니하고 사고가 발생한 장소와 시간의 보험가액을 한도로 한다.

다. 보험금산출방법 결정
일부보험의 경우 보험약관에서 비례보상방법, 실손보상방법, 부보비율조건부 실손보상방법중 어떤 방법을 택했는지를 검토한다.
그리고 보상책임을 같이하는 타보험계약(공동보험, 중복보험, 병존보험 등)이 있을 때 초과액보상방식인지, 제1차 방식인지, 분담방법인지를 결정한다. 분담방법을 취한 경우 상대방 보험금 결정방법과 동일성 여부를 따져 보험금액 비례분담방법을 취할 것인지, 독립책임액 분담방법을 취할 것인지 여부를 결정하여 자기가 보상하여야 할 책임액을 결정하고 보험금 지급방법을 결정한다.

라. 지급보험금 결정과 합의
상기 자료에 의하여 지급보험금을 결정하며 지급보험금 결정시 재조달가액에서 감가액을 공제한 실제현금가치를 기준하여 산출한다. 공제면책금액이 있는 경우 이를 공제하며 비용의 경우 보험금액을 초과하더라고 보험자가 부담한다.
그리고 지급보험금이 결정되었으면 피보험자에게 그 내용을 설명하고, 협의하여 최종보험금을 결정한다. 그리고 구상에 관련된 사건일 경우 구상과 관련된 서류를 요구하고, 피보험자에게 권리 포기증을 요구한다.

마. 구상금 환입
피보험자가 보험의 목적이나, 보험사고로 인하여 제3자에게 갖는 권리가 있을 경우 그 권리를 대위한다.
보험의 목적에 갖는 대위권은 그 목적을 취득하는데 소요되는 비용, 즉 인양견인비와 잔존물의 가액을 비교하여 잔존물의 가액이 많은 경우만 구상하고, 인양비가 잔존물가액보다 클 경우엔 보험금액의 비율에 의하여 보험자와 피보험자간에 분담한다.

Ⅲ. 손해사정인의 업무상 책임
손해사정인은 보험사고가 발생할 경우 보험회사와 피보험자 및 피해자 사이에 발생하는 보상책임관계를 둘러싸고 생기는 분쟁을 조정·해결하기 위하여 손해사정업무를 하므로 공정하고 정확하게 업무를 수행하여 사고보상의 해결 및 보험회사와의 중재인 역할을 하여야 한다.
나아가 손해사정인은 직무수행상 고의로 진실을 숨기거나 허위의 손해사정을 하지 말아야하며(보험업법 제205조), 고의로 진실을 숨기거나 허위로 손해사정을 하여 피보험자나 보험자에게 손해가 발생한 경우 그 손해에 대한 배상책임이 있다. 이는 손해사정인이 고의로 진실을 숨기거나 허위의 손해사정을 할 경우에는 보험사업의 공신력을 저하시켜 보험 본래의 기능을 저해함은 물론, 손해율에도 부당한 영향을 미쳐 공정하고 적정한 보험료율의 산출을 불가능하게 하고 위험의 역선택을 조장할 우려가 있으며 보험사업자의 올바른 위험관리에도 오류를 범하게 하는 등 각종
폐단이 있게 되므로 손해사정인에게 그 책임을 부여하고 있다.
이에 보험업법 제206조에서는 손해사정인이 그 업무를 수행함에 있어서 고의 또는 과실로 타인에게 손해를 발생하게 한 경우에 그 손해의 배상을 보장하기 위하여 손해사정업자에게 금융감독위원회가 지정하는 기관에의 재산의 예탁, 보험에의 가입 기타 필요한 조치를 하게 할 수 있도록 책임을 부여하고 있다.

Ⅳ. 사고유형별 중점 조사사항 및 업무상 한계
손해사정인이 아래의 다양한 사고를 완벽하게 업무처리하기 위하여는 사고유형별로 여러 사람들을 만나고 협조를 얻어야 되는데 현재 피보험자나 피해자 그리고 관계기관들이 손해조사를 하려 하면 보험회사가 보험금을 적게 주려고 손해사정인에게 맡겼다고 하며 조사를 하는 것 또는 받는 것에 거부감과 불쾌감을 나타내며 심지어는 조사에 불응하거나 보험금 주든지 말든지 맘대로 하라는 식의 위풍당당한 태도 또는 1인의 보험료와 보험금은 균등하지 않은데도 내돈 내고 보험금 타려는데 까다롭게 한다는 등의 발상을 보이고 있으며 조사상 협조를 얻어야 하는 관계기관으로부터는 가뜩이나 업무도 많은데 아무 이해관계도 없고 이익도 없는데 귀찮은 일거리만 더 생긴다고 하여 보험금 청구한 사람의 위임장과 인감증명서를 들고 회사공문 작성해서 먼 거리를 멀다 않고 방문해도 비협조적이거나 공문으로 사고의 사실관계 진위여부에 대해 요청을 해도 묵묵부답인
경우다 허다한 것은 손해사정인의 인식부족 및 일반인들의 보험약관에 대한 이해부족에서 생겨난 의심이고 견해차이이며 손해사정인의 업무가 보험금 청구한 자들의 이익이나 의무를 대변해 주고 있는 중요한 일임을 깨닫고 있지 못하다는 일례라고 생각한다.
그렇게 손해사정인에 대한 인식부족인 경우는 둘째치고 위장사고나 고의사고를 일으키고 손해사정인이 조사에 임하면 갖은 아양과 감언이설 및 금품을 제공하여 유혹하려 하고는 상황이 바뀌면 언어폭력, 전화폭력 및 협박을 일삼는 경우가 허다한데 이렇게 손해사정인의 도덕성, 정의감, 양심이 때때로 시험 당하고 상황에 따라 목숨도 담보 잡힐 수도 있는 업무상 한계가 있다. 이에 손해사정인은 어떠한 유혹에도 굴하지 않는 투철한 직업윤리의식과 다수 선의의 보험계약자들의 이익을 사수한다는 사명감이 필요하다고 생각된다.
그리고 손해사정인은 팔방미인이어야 된다고 한다. 사고내용도 천차만별이고 손해사정인 혼자서 문제를 해결하기에는 역부족인 경우가 많고 제출된 서류로만 보험금 지급여부를 결정하기엔 무리가 따르는 경우가 있다. 따라서 교통사고 내용이 고의사고인지 위장사고인지 과학적으로 입증하는 데는 자동차에 대한 전문지식이 필요하고 사망한 사체가 자살로 인한 것인지 타살에 의한 것인지 구분 짓기에는 법의학자의 부검결과가 필요하며 질병보험에선 피보험자를 치료한 의사의 소견이나 판단이 절대적으로 필요한데 필자가 만난 의사중 왜 복잡한 진료소견 양식을 가지고
와서 해 달라느냐며 다짜고짜 화부터 내면서 보험상품이 까다롭고 난해해서 그 질문사항들에 대한 의사의 소견이 피보험자의 보험금 지급 판단에 필요하노라고 답변한 적이 있고 보험회사에 해 줄 의무가 의사에게 있느냐며 항의를 받은 적이 있다.
이렇듯 다양한 모든 사고를 정확하고 공정하게 업무 처리하는데는 업무량에 따라 그리고 처리기간에 쫓겨 깊이 있는 조사가 부족하므로 사고유형에 따라 분야별 전문가의 조언이 필요하며 이러한 모든 조사내용을 종합해서 판단하여 보험금 누수가 발생하지 않도록 손해사정인은 매 업무마다 신중을 기하고 있다.

Ⅴ.맺는 말
추석 전에 필자가 모 보험회상의 담당자와 통화하던 중 명절 쉬러 본가에 가야 하는데 보험금 타서 명절 지낸다는 피보험자들이 줄을 서고 있어 보험금 지급 처리하느라 일찍 집에도 못 간다고 말해 박장대소한 적이 있다.
그리고 최근에는 보험금 타서 용돈으로 쓰는지 목숨이 하나인데 어떻게 자동차와 부딪히면 어느 정도로 다치는지 본인 신체를 담보로 몇 차례에 걸쳐 교통사고 실험을 하는 피보험자들은 배 밖으로 나온 심장이 한 두개가 아닌 듯 싶고 최근 모 신문에서 뇌의 앞부분을 다친 사람들이 거짓말을 많이 하며 나중엔 거짓말을 진짜로 믿게 된다고 보고된 내용이 있는데 교통사고 피보험자들이 유독 말이 많고 거짓말을 일삼으며 보험금을 많이 달라고 병원에 입원해 있으면서 낮에는 볼 일 보고 밤에는 환자로 둔갑하여 장기 입원하고 아우성대는 이유가 앞머리에 충격이 있어서인 듯 싶은데 이러한 보상성 피보험자들은 정상적인 생활을 하지 못하는 다른 주변요인들이 복합요인으로 작용해 피해를 호소하므로 손해사정시 심리치료까지도 병행하여 손해사정업무를 수행하여야 하며 얼토당토아니한 보상을 요구하는 피보험자들에게 하고 싶은 말은 보험은 인산이 만든 최상의 상품이지만 운명이나 팔자까지도 완벽하게 담보해 주는 것은 아니며 팔자소관으로 나쁜 사고가 설혹 발생했을지라도 보험으로 모두 해결하거나 보상받으려고만 하지 말고 보험은 만능이 아니란 사실을 일러주고 싶다.
그리고 상기에 도해한 바와 같이 손해사정인의 업무수행상 만나게 되는 사고와의 관련자나 관계기관 그리고 보험계약관계자들의 향후 협조를 당부하면서 글을 맺는다.

- 保險法律 1999. 12월호 -