실리콘제거술이 수술비인지 여부(2006-66호)_생명보험조정사례

1. 안 건 명 : 실리콘오일제거술에 대한 수술비 지급책임 유무

(2006. 10. 24. 결정 제2006-66호)

 

2. 당 사 자

신 청 인 : 甲

피신청인 : 乙생명보험주식회사

 

3. 신청취지

실리콘오일제거술은 당뇨병의 직접 치료 목적이 아니므로 수술비를 지급할 수 없다는 피신청인의 주장은 부당하다.

 

-> 당사자의 주장

 

(1) 신청인 주장

 

□ 당해 약관 보험금 지급사유에 의하면 당뇨의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술비를 지급한다고 규정하고 있고, 실리콘오일제거술 또한 당뇨병성 유리체출혈의 치료과정에서 반드시 시행해야 하는 수술이므로 수술비를 지급하여야 함.

 

(2) 피신청인 주장

 

□ 실리콘오일제거술은 충전된 실리콘오일을 수동적으로 제거하는 것으로서 당뇨병은 물론 당뇨병성 유리체출혈 자체에 대한 치료행위라기 보다는 실리콘오일 충전에 따른 부작용 예방을 위한 수술이므로 수술비를 지급할 책임이 없음.

 

 

-> 위원회의 판단

 

◆ 본 건의 쟁점은 실리콘오일제거술이 수술비 지급대상인 수술에 해당하는지 여부임.

 

(1) 당해 보험약관 규정

(2) 실리콘오일제거술이 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인지 여부

 

 

* 첨부파일 참조 *