중대한 암 보험금 지급 요구
1. 사건개요
청구인은 2004. 2. 20. 피청구인과 무배당○○케어 보험계약을 체결하여 유지하던 중 같은 해 10. 5. 우견갑골 근육섬유종으로 절제술을 시행하였으나, 2006. 4. 17. 흉골로 전이되어 공격형 섬유종(데스모이드종)으로 진단받고 재 수술후 피청구인에게 “중대한 암” 보험금(80,000,000원)을 청구하였으나, 피청구인은 병리학적 검사결과 악성종양이 아니라며 중대한 암을 인정하지 않고 이 사건 보험특약에서 담보하는 경계성종양으로 보아 관련 보험금(6,000,000원)을 지급하여 차액 보험금 74,000,000원의 지급을 요구함.
2. 당사자주장
청구인은 2004. 10. 5. 우견갑골부 근육섬유종 진단으로 종양 제거술을 받았으나 2006. 4. 17. 흉골로 전이되어 광범위한 종양절제술을 다시 시행하였으므로 중대한 암 관련 보험금의 지급을 요구하는 반면,
피청구인은 이 사건 보험약관에서 “중대한 암”의 진단확정은 병리학적 진단이 되지 않을 경우 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있고, 청구인의 종양은 2006. 4. 17. 수술 후 시행한 조직검사결과 Desmoid tumor로 신생물의 형태학적 분류는 M8821/1(복부섬유종증), 국제표준질병분류 코드는 D48.5(행동양식 불명 또는 미상의 신생물(경계성 종양))에 해당되어 경계성 종양이므로 청구인의 요구를 수용할 수 없다고 함.
3. 판단
* 첨부파일 참조 *
중대한 암_생명보험조정사례.hwp
